Keine Behandlung nach Schema F

Zum Angebot der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie im Schwarzwald-Baar Klinikum gehört ein weites Spektrum an allgemeinchirurgischen Operationen. Ein spannendes Thema wirft Fragen auf. Verlaufen Operationen beispielsweise bei Jüngeren und Älteren am selben Organ nach Standards neuester medizinischer Erkenntnisse oder fordert die Gesamtsituation erkrankter Personen individuelle Behandlungsmethoden? Über den Königsweg sprechen wir mit dem Direktor der Klinik, Prof. Dr. med. Stefan Beckert.

Viszeralchirurgie – was ist das, was kann ich mir darunter vorstellen?
Das ist sozusagen die Chirurgie der Eingeweide, auch Bauchchirurgie genannt. Wir operieren grob umschrieben die inneren Organe des Bauchraumes und des Verdauungstraktes.

Ihr großes Spektrum lässt vermuten, dass weitere Fachärzte involviert sind?
Stimmt, wir haben viele Überschneidungen mit anderen Fachbereichen. Dazu ein Fallbeispiel: Eine Darmspiegelung in der Gastroenterologie ergab die Diagnose Darmkrebs. Wir entfernen den erkannten Tumor und die Onkologen schließen eine Chemotherapie an. Die Reihenfolge ist nicht immer dieselbe. Ausschlaggebend sind Diagnose und Zustand des Patienten. Nach der Diagnose Darmkrebs kann es auch sinnvoll sein, dass die Onkologie sofort mit der Chemotherapie als Vorbehandlung beginnt. Vor allem dann, wenn bereits Metastasen vorhanden sind. Hier benötigen wir mehr Zeit, denn die ›Chemo‹ muss sich im Körper des Patienten erst abgebaut haben. Sie unterscheidet nicht zwischen Gut und Böse, sondern tötet Zellen ab, die sich schnell teilen. Wenn man dann zu früh operiert, kann die Heilung gehemmt werden und die Patienten haben Komplikationen. Sind alle Nebenwirkungen raus, sind wir Chirurgen dran. Jetzt können wir eventuell übrig gebliebene Metastasen sehen. Hier ist Zeit die Sicherheit der Patienten.

Werden ältere Menschen anders begutachtet?
Die Schwierigkeit ist zu erkennen, was technisch machbar, aber für den Patienten sinnvoll ist. Dazu ein Beispiel: Wenn ich Patienten verspreche, dass sie die besten Chancen haben, sie aber nach der OP zum Pflegefall werden, hat niemand gewonnen. Wir müssen die Balance finden. Weniger kann mehr sein. Je ausgedehnter ich operiere, desto höher ist das Komplikationsrisiko. Ältere haben weniger Reserven. Da heißt es aufpassen und ihnen nicht mit einer radikalen OP schaden. Am Ende soll der Patient buchstäblich leben, und zwar so, dass für ihn Lebensqualität übrig bleibt. Man muss von Lehrbuchmeinungen abweichen und überlegen, was wirklich das Richtige ist.

Ziehen sich Patienten aus Sorge dann eher von einer Zustimmung zurück?
Nein, im Gegenteil. Sie wollen und brauchen ausführliche Gespräche. Letztendlich muss der Patient selbst entscheiden, ob er der OP zustimmt oder nicht. Dazu braucht er geduldige und gute Aufklärung. Wieder ein Beispiel: Wenn ich ihm sage, wir müssen Ihnen einen Teil der Bauchspeicheldrüse wegnehmen, kann er damit doch nichts anfangen. Er muss wissen, wie hoch seine Überlebenschancen sind und wie es ihm danach geht.

Heißt das, es gibt bei Ihnen keine Altersgrenze für die Entscheidung zur OP?
Genau das!!! Es gibt keine Entscheidung über das chronologische Alter, sondern das biologische Alter und der Wille des Patienten sind wichtig. Es gibt Patienten, die klar bei Verstand sind, aber alles ablehnen. Das müssen wir respektieren. Aber wenn ein Hundertjähriger sagt, er möchte operiert werden, dann ist das technisch machbar und das Risiko vertretbar. Den operieren wir.

Nach welchen Kriterien empfehlen Sie einen operativen Eingriff?
Es gibt einige Gesichtspunkte: Ist der Patient gut drauf? Kommt er zu Hause selbstständig zurecht und kann ein Stockwerk hochgehen, ohne sich mühsam am Geländer zu ziehen? Bekommt er dabei blaue Lippen und muss nach Luft ringen? Dann sollte ich ihn nicht operieren. Aber wenn der Neunzigjährige mir erzählt, dass er noch aktiv ist, gibt’s keinen Grund zu sagen, weil er 90 ist wird keine OP gemacht.

Ist es für Patientengespräche kritisch, wenn Angehörige mitkommen?
Im Gegenteil. Manche Patienten bekommen Unterstützung von ihren Angehörigen. Es kann sein, dass sie sich unmittelbar nach der OP nicht allein versorgen können. Dann können Angehörige eine Hilfe sein. Sie haben natürlich auch Einfluss, raten zu oder ab. Deshalb ist es wichtig, den Patienten Zeit zu geben. Oberstes Ziel ist, Vertrauen zu schaffen und zwar vor der OP.

Prof. Dr. Beckert im Aufklärungsgespräch mit einer Patientin. Am Modell zeigt er, was bei der Operation gemacht werden soll.

Zeit zum Überlegen tut Patienten sicher gut, kostet aber Sie viel Zeit. Ist das machbar?
Genau das ist ja das Allerwichtigste, den Patienten Zeit zu geben. Es kommt vor, dass Patienten unsicher sind oder aus Angst ablehnen, dann schicken wir sie nach Hause und lassen sie ein paar Nächte darüber schlafen. Wir empfehlen, dass sie sich melden sollen, wenn Gesprächsbedarf besteht oder sie ihre Entscheidung durchdacht haben. Bisher kamen alle wieder und zwar meistens schnell. Der Patient muss sagen: Ich will oder ich will nicht. Gibt es hinterher Komplikationen und Patienten bereuen, dann werden Diskussionen schwierig.

Das Thema minimalinvasive OP ist in aller Munde. Geht das in jedem Fall?
Es gibt handfeste Gründe, dass es nicht geht, beispielsweise, wenn Patienten durch Voroperationen Verwachsungen haben. Die übliche OP ist eigentlich die gleiche, nur der Zugangsweg ist anders. Minimalinvasiv bedeutet kleine Zugangsschnitte, weniger Blutverlust und geringere Wundschmerzen. Wer Schmerzen hat, atmet schlechter. Das führt zum höheren Lungenentzündungsrisiko und zu problematischer Wundheilung. Dauerhafte Schmerzmittel haben Nebenwirkungen. Unser Ziel muss sein, dass Patienten schnell fit werden. Die minimalinvasive Technik wird grundsätzlich angewendet, wenn sie machbar ist, hat aber nichts mit dem Alter zu tun.

Worauf gilt es bei Älteren noch zu achten?
Wir müssen bei Medikamentenwirkungen aufpassen. Da kann es paradoxe Wirkungen geben. Opiate können starke Nebenwirkungen im Gehirn verursachen. Trinken Patienten längere Zeit nichts, sind Nierenschädigungen möglich. Der gesamte Flüssigkeitshaushalt des Körpers reduziert sich im Alter. Deshalb sind auch die Konstellationen von Medikamenten anders. Ein größerer Eingriff im Körper schafft bei Älteren mehr Veränderungen als bei Jüngeren.

Wie viel Erfahrung fordert eine Entscheidung für den richtigen Ablauf einer OP?
Sehr viel, entscheidend ist, niemals nach Schema F zu arbeiten. Wir sind zum Glück kein anonymes Großklinikum. Eine eher familiärere Umgebung ist wichtig. Untereinander haben wir Ärzte kurze Wege zum fachlichen Austausch. Derzeit ist es sehr modern, für alles eine SOP (Anm.: Standing operating procedur) zu verfassen. Das heißt auf Deutsch: Standardarbeitsanweisung. Will man also ein bestimmtes Fachzentrum gründen, müssen solche SOP`s erstellt werden, um bei einer Zertifizierung einen Qualitäts-Standard nachweisen zu können. Dann stehen beispielsweise bei Darmkrebs auf einer Liste die Punkte 1, 2, 3, 4, 5, die nach Vorgabe abgearbeitet werden müssen. Das kann jedoch auch ein Risiko sein, weil Menschen nicht zwingend in ein Schema passen. Man muss individuell entscheiden, was für den Patienten möglich und gut ist. Dazu braucht es extrem viel Erfahrung und die bekommt man nur, wenn man sich täglich damit beschäftigt. Nach meiner Beobachtung besteht in der modernen Medizin, in der wir viele Möglichkeiten haben, die Herausforderung, diese Möglichkeiten auch dem geeigneten Patienten zukommen zu lassen.